Imagerie cérébrale : ce que la science dévoile, ce que cela change pour tous

Dans le cabinet de neurologie, il y a cette attente silencieuse, les mains qui cherchent quelque chose à tenir. J’ai souvent vu des proches, jusque-là incrédules ou encore dans le refus, froncer les sourcils devant une image en noir et blanc. D’un coup, voilà que les mots du médecin semblent plus réels parce qu’ils se voient, sur l’écran, comme une carte du cerveau, parcourue de zones sombres, claires, parfois troublantes.

Vous êtes nombreux à m’avoir confié que recevoir les résultats d’un IRM ou d’un TEP-scan bouleverse tout. Alors, que peut-on lire, vraiment, dans ces images ? Et surtout, qu’apportent les avancées des dernières années ? Entre espoir et prudence, faisons le point sur ce que permet désormais l’imagerie cérébrale.

Avant d’entrer dans les découvertes, il est utile de rappeler ce que font les principales techniques :

• L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : visualise précisément les structures du cerveau, détecte l’atrophie (rétrécissement des tissus nerveux).
• Le scanner cérébral (TDM) : utile en cas d’urgence, pour écarter un AVC ou un hématome, mais moins précis pour les maladies neurodégénératives.
• Le TEP-scan (Tomographie par Émission de Positons) – souvent appelé “TEP” ou “PET” : observe le fonctionnement du cerveau, en mesurant la consommation de sucre (glucose) ou de certains marqueurs spécifiques.
• L’imagerie amyloïde et tau : permet de visualiser l’accumulation de protéines anormales caractéristiques de la maladie d’Alzheimer.

Voyons maintenant les dernières avancées et ce qu'elles changent, concrètement, pour les patients, les familles, et la recherche.

Depuis 2012, la France autorise l’utilisation du TEP-scan à traceurs amyloïdes (par exemple le flutémétamol ou le florbetapir) chez certains patients présentant des troubles de la mémoire complexes à interpréter. Ce type d’examen permet de visualiser, quasiment en temps réel, la présence de plaques amyloïdes dans le cerveau, qui sont l’une des signatures de la maladie d’Alzheimer (HAS).

• Une étude de 2019 a montré que le TEP amyloïde a modifié la prise en charge dans 60% des cas, en levant le doute sur le diagnostic (JAMA).
• Il aide à distinguer Alzheimer d’autres pathologies comme les démences frontotemporales ou la dépression sévère.
• Mais il n’est pas encore accessible à tous : en France, moins de 10% des diagnostics d’Alzheimer l’utilisent à ce jour – essentiellement en cas de doute diagnostique ou avant inclusion dans un essai thérapeutique (France Alzheimer).
• Il ne prédit pas, pour autant, l’évolution précise d’un patient. Une image positive n’est pas toujours synonyme de maladie… et inversement.

C’est là tout le paradoxe : disposer d’images de plus en plus précises, mais devoir continuer à chercher, dans l’observation du vécu, ce qui fait la singularité de chaque patient.

Quand on parle d’IRM dans le contexte d’Alzheimer, on pense souvent à la “perte de substance” ou à “l’atrophie hippocampique”. Désormais, l’IRM volumétrique va plus loin : elle mesure, en volumes (mm3), la taille de régions précises comme l’hippocampe ou le cortex entorhinal.

• Des outils automatisés peuvent comparer ces volumes à ceux d’une population du même âge, repérant les signes très précoces d’atrophie (Radiology Key).
• La recherche montre que l’atrophie de l’hippocampe précède souvent les symptômes de plusieurs années (Lancet Neurology, 2023).
• Cette technique aide aussi à différencier les causes des troubles cognitifs entre Alzheimer, démence à corps de Lewy et autres pathologies.

Ce qui, autrefois, relevait de l’intuition clinique (“il a l’air tellement changé…”) se traduit aujourd’hui par des mesures objectives, qui aident à expliquer mais jamais à résumer un parcours singulier.

Au-delà de la structure, l’imagerie fonctionnelle s’intéresse au cerveau “en train de faire quelque chose”. Grâce à l’IRM fonctionnelle (IRMf) ou à la TEP-scan FDG (qui mesure l’utilisation du glucose), on observe les régions activées selon les tâches demandées ou le métabolisme cérébral.

• La TEP-FDG révèle une hypométabolisme (fonctionnement ralenti) dans le cortex temporo-pariétal lors d’Alzheimer, phénomène invisible au scanner ou à l’IRM classique.
• L’IRMf est surtout utilisée pour la recherche, mais elle a permis de détecter des changements dans la connectivité des réseaux neuronaux plusieurs années avant le diagnostic clinique (Nature Reviews Neurology).

Ce sont des techniques encore peu accessibles en clinque quotidienne, mais elles dessinent le futur du diagnostic précoce, notamment chez les personnes à haut risque ou porteuses de mutations génétiques familiales.

Les traces amyloïdes ne disent pas tout. Une véritable avancée de ces dernières années réside dans le développement de traceurs permettant de visualiser la protéine tau, directement impliquée dans la dégénérescence des neurones chez Alzheimer.

• Depuis 2020, plusieurs traceurs tau sont utilisés dans des études internationales (ex. : Flortaucipir).
• Ces techniques commencent à différencier les profils de maladie (Alzheimer pur, formes mixtes, démences frontotemporales…), ce qui pourrait orienter la prise en charge de façon plus personnalisée dans les années à venir (Frontiers in Neuroscience).

Il ne s’agit pas encore d’examens de routine pour tous les patients, mais la perspective de pouvoir suivre, année après année, la progression réelle de la maladie offre beaucoup d’espoir pour adapter les accompagnements non pharmacologiques et/ou thérapeutiques précoces.

Impossible aujourd’hui d’aborder l’imagerie cérébrale sans évoquer l’intelligence artificielle (IA). Les grandes bases de données issues des IRM et TEP anonymisées servent à entraîner des algorithmes capables de :

• Détecter des anomalies subtiles, impossibles à voir à l’œil nu
• Prédire l’évolution rapide ou non d’un syndrome mnésique
• Identifier, dans un groupe de patients, ceux qui pourraient profiter d’un essai thérapeutique (Science, 2023)

Aux États-Unis, la FDA (Food and Drug Administration) a commencé à autoriser des logiciels d’aide à la décision basés sur l’IA depuis 2021. En France, plusieurs CHU participent à des études pilotes (Fondation Médéric Alzheimer).

Cette évolution suscite parfois des craintes de déshumanisation (on me l’a souvent dit), mais gardons en tête qu’aucune image, si impressionnante soit-elle, ne peut tenir lieu de dialogue, ni remplacer la connaissance fine d’un vécu de malade ou d’aidant.

Une question revient souvent : “À quoi bon détecter si tôt, s’il n’existe pas encore de traitement pour guérir ?”

• Détecter tôt, c’est pouvoir adapter plus vite l’accompagnement, sécuriser le domicile, et anticiper les souhaits de la personne.
• Les dernières découvertes ouvrent aussi la voie aux essais de médicaments “anti-amyloïde” ou “anti-tau”, qui nécessitent d’identifier très tôt les personnes concernées (AlzForum, 2024).
• Cela permet d’impliquer, si la personne le souhaite, ses proches bien en amont : discussions autour de la fin de vie, de la transmission… et du projet de vie, tout simplement.
• Mais cela pose des défis : comment gérer l’annonce de “signes très précoces”, comment éviter d’enfermer une personne dans son diagnostic avant même l’apparition de symptômes concrets ?

Ici, la prudence sera toujours de mise. Le collectif s’accorde pour dire : plus de savoir, oui, mais jamais sans l’accompagnement, jamais sans parole humaine.

• En France, on estime que moins de 30% des personnes atteintes d’Alzheimer bénéficient d’une IRM lors du diagnostic initial (France Alzheimer).
• Les TEP-scan amyloïdes, encore limités aux centres mémoire spécialisés, sont en cours de déploiement dans de nouveaux CHU en 2024.
• Aux États-Unis et en Allemagne, l’accès à l’imagerie amyloïde est facilité chez les plus de 65 ans à risque, surtout depuis l’arrivée des traitements biothérapiques ciblant ces protéines (Lecanemab, Aducanumab – sources : Alzheimer’s Association).

La recherche progresse, la technique avance, mais l’enjeu demeure : accompagner chaque personne, au moment où elle en a besoin, avec des outils toujours plus fins, mais jamais “tous puissants”.

C’est parfois un soulagement immense de mettre un mot ou une image sur ce qui angoisse, ce qui ne s’explique plus. C’est aussi, pour d’autres, une nouvelle onde de choc. L’imagerie cérébrale évolue vite, elle nous donne des indices précieux, parfois des certitudes, souvent des questions. Les dernières découvertes permettent d’affiner le diagnostic, d’ouvrir des essais thérapeutiques, de repérer très en amont ce qui, il n’y a pas si longtemps, restait invisible.

Gardons à l’esprit : une image peut rassurer ou inquiéter, mais elle ne dit pas tout de la personne. Votre présence, vos gestes quotidiens, vos doutes et vos forces ne se voient pas à l’IRM, mais ce sont eux qui portent le chemin, pour vous comme pour votre proche.

À celles et ceux qui vivent ce parcours, je le redis ici : vous faites au mieux avec ce que vous savez et ce que vous ressentez. Et nous restons à vos côtés, pour essayer d’éclairer chaque zone d’ombre, sans jamais oublier l’essentiel.